Cirugía bariátrica y riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal

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Revisión de artículo: Bariatric surgery and risk of new-onset inflammatory bowel disease: A nationwide cohort study.

Cita: Allin KH, Jacobsen RK, Ungaro RC, Colombel JF, Egeberg A, Villumsen M, Jess T. Bariatric Surgery and Risk of New-onset Inflammatory Bowel Disease: A Nationwide  Cohort  Study.  J Crohns Colitis. 2021 Sep 25;15(9):1474-1480. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab037. PMID: 33609363.

Autores de la revisión:  Florencia Giraudo, María Laura Garbi, Martín Yantorno y Gustavo Javier Correa

Institución: Hospital Interzonal de Agudo General José de San Martín de La Plata.

Co-editores: Casella, Federico; Gonzalez Sueyro, Ramiro.

¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DEL TEMA?

  • La incidencia de la obesidad y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) está aumentando en el mundo, por lo cual, se comenzó a estudiar el rol de la inflamación relacionada con la obesidad en la patogenia de la EII.
  • La cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más eficaz para la obesidad severa y sus trastornos metabólicos asociados.
  • Diferentes estudios demostraron que la cirugía bariátrica puede influir en el riesgo de desarrollar EII.
  • Los posibles mecanismos subyacentes relacionados a la patogenia son: pasaje del contenido gástrico al intestino, disbiosis intestinal, déficit en la barrera mucosa, cambios hormonales y liberación de citoquinas proinflamatorias del tejido graso durante el descenso de peso.

RESUMEN

Objetivo primario: evaluar el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal luego de una cirugía bariátrica en la población danesa.

Pregunta PICO: P: pacientes de entre 18 y 60 años de edad sin antecedente personal de EII ni de cirugía bariátrica / I: Cirugía bariátrica  / C: sin cirugia bariatríca / O: desarrollo de EII.

Diseño: estudio de cohorte prospectivo.

Lugar: Dinamarca

Sujetos: C. De inclusión /C. De Exclusión:
C. De inclusión:

  • Pacientes daneses vivos de 18 a 60 años residentes en Dinamarca desde 1/1/1996 hasta 31/12/18

C. De exclusión:

  • Pacientes con diagnóstico previo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
  • Pacientes con más de una cirugía bariátrica

Randomización y asignación de la intervención:

Intervención/factor de riesto: cirugía bariátrica (bypass gástrico, manga y banda gástricas).

Comparador: pacientes que no se realizaron cirugía bariátrica..

Medidas de Resultados: desarrollo de EII (CU o EC). Tasa de incidencia de EII.

Co-variables: edad, sexo y cohorte de nacimiento, nivel educativo, comorbilidades relacionadas con la obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión, y/o apnea del sueño, infertilidad femenina y artrosis en cadera o rodilla), y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes.

Calculo de tamaño muestral: no se realizó, ya que se incluyó a toda la población incluida en el registro.

Consideraciones éticas: permiso de acceso y enlace de datos por la Agencia Danesa de Protección de Datos. No se requiere la aprobación de un comité de ética para los estudios de registros en Dinamarca.

Recopilación de datos y análisis estadístico: todos los datos fueron obtenidos del Sistema de registro civil y del Sistema nacional de registro de pacientes daneses. La tasa de incidencia (densidad de incidencia) de EII se calculó como el número de casos de EII dividido por el tiempo persona. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgo (Hazard Ratio – HR) de la EII. Se utilizo un modelo de ajuste por edad, sexo y cohorte de nacimiento y un modelo ajustado por múltiples factores que incluyo, además, el estado educativo y el número de comorbilidades relacionadas con la obesidad. Se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo la variable “tratamiento con fármacos hipolipemiantes”. Todos los análisis se realizaron para EII y por separado para EC y CU, para evaluar los efectos diferenciales en los  distintos  subtipos.

Resultados: se realizó seguimiento de 3.917.843 individuos, de los cuales 15.347 se sometieron a cirugía bariátrica. En comparación con la población no expuesta, este grupo de pacientes el 76% fueron mujeres, con menor nivel educativo y mayor comorbilidades relacionadas a la obesidad. El 90% de las cirugías fueron bypass gástricos, el 6% mangas gástricas y el 4% bandas gástricas. La edad media de cirugía fue de 41 (IQR: 34-48) años. El tiempo total de seguimiento fue de 55.660.205 personas-año con una mediana de duración de seguimiento de 14,8 (IQR: 7,2-23,0) años. La mediana del tiempo de seguimiento entre los que se sometieron a cirugía bariátrica fue de 14,1 (IQR: 12,2; 15,7) años antes de la cirugía y de 8,0 (IQR: 4,4; 9,2) años después de la cirugía. En dicho seguimiento, 100 individuos desarrollaron EII (tasa de incidencia 0,940 / 1000 personas-año). La mediana de tiempo desde la cirugía hasta el diagnóstico fue de 4 años (IQR: 2,0-6,3); 4,2 años (IQR: 2,1-6,3) para EC y 3,5 años (IQR: 1,7-6,3) para CU. Los pacientes que no se realizaron cirugía bariátrica fueron seguidos durante 55.553.785 personas-año. En este grupo se produjeron 35.294 EII (tasa de incidencia 0,635 / 1000 personas-año). Cuando   se compararon ambos grupos ajustados por edad, sexo y corte de nacimiento, se obtuvo un HR de 1,40 (IC95%: 1,15-1,71), y ajustando por múltiples factores de 1,15 (IC95%: 0,94-1,40) para la EII. Cuando se comparó el riesgo ajustado por múltiples factores, el HR de acuerdo al subtipo de EII fue de 1,85 (IC95%: 1,40-2,44) para EC y 0,81 (IC95%: 0,61-1,08) para CU. Entre las mujeres, el HR ajustado a múltiples factores fué de 1,31 (IC95%: 1,06-1,61) y en hombres de 0,59 (IC95%: 0,32-1,09). Cuando se comparó el riesgo ajustado por múltiples factores, el HR en mujeres fue de 2,18 (IC95%: 1,64-2,90) para EC y de 0,86 (IC95%: 0,63-1,18). Se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo la variable “uso de hipolipemiantes” al modelo ajustado a múltiples factores y no se observaron modificaciones sustanciales en los resultados. Al limitar la población de estudio a  personas  con  diagnóstico  de  sobrepeso/ obesidad (n= 245.882) , la cirugía bariátrica permaneció asociada con un mayor riesgo de EC, con un HR ajustado por múltiples factores de 1,59 (IC95%: 1,18-2,13) pero no a la CU (0,80 IC95%: 0,59-1,07) ni a la EII (1,08 IC95%: 0,88-1,33).

Fortalezas

  • Tamaño muestral (estudio a nivel nacional, que garantiza la inclusión de una gran población).
  • Analisis ajustado por los potenciadores  confundidores: edad, sexo, cohorte de nacimiento, nivel educativo y comorbilidades (DBT tipo 2, HTA, apnea, infertilidad o artrosis).
  • Estudio prospectivo sin pérdida de seguimiento.

Limitaciones

  • No se incluyen entre los factores confundidores factores riesgo relacionado con el desarrollo de EII como por ejemplo índice de masa corporal y tabaquismo.
  • Debido a que el 76% de los pacientes con cirugía fueron mujeres, el poder estadístico fue mayor para las mujeres.
  • Existe un riesgo de sesgo de clasificación errónea: puede existir un error en la validez del diagnóstico de EC y se trate de complicaciones de la cirugía bariátrica.

NIVEL DE EVIDENCIA / CALIDAD DEL REPORTE

  • EL artículo cumple con 20 de los 22 puntos propuestos por las guías STROBE1 para el reporte de estudios de cohorte.
  • Nivel de Evidencia 1b (Centro de MBE Oxford)2

¿QUÉ CONOCIMIENTO NUEVO APORTA?

  • De acuerdo a este estudio, existe una mayor tasa de incidencia de EC en los pacientes expuestos a cirugía bariátrica, pero no de colitis ulcerosa.
  • En las mujeres se observó un mayor riesgo de desarrollo de EC luego de la cirugía bariátrica, pero no en los paciente de sexo masculino.
  • No está claro los mecanismos fisiopatológicos que influyen en el desarrollo de la enfermedad y se desconocen las características de la EII en este grupo de paciente: ubicación, extensión, comportamiento, manifestaciones extra-intestinales y respuesta al tratamiento.
  • Estos estudios abren la puerta a considerar la necesidad de una evaluación prequirúrgica para descartar EII en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo: antecedentes familiares)

REFERENCIAS

  1. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC,  Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies.
  2. Centre for Evidence-based Medicine (CEBM)-Levels of Evidence      (March      2009).      Disponible     en https: /www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/o xford-centre-for-evidence-basedmedicine-levels-of-evide nce-march-2009

MINI-BIO DE AUTORES

María Laura Garbi. Médica especialista en Gastroenterología. Área de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Servicio de Gastroenterología del Hospital Interzonal de Agudos San Martín de La Plata.

Giraudo Florencia. Médica especialista en Gastroenterología. Área de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Servicio de Gastroenterología del Hospital Interzonal de Agudos San Martín de La Plata.

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Cromoendoscopia virtual: ¿Podemos usarla como método de detección temprana de cáncer colorectal en pacientes con EII?

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Revisión de artículo: Chromoendoscopy With Indigo Carmine vs Virtual Chromoendoscopy (iSCAN 1) for Neoplasia Screening in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Randomized Study.

Cita: Oscar González-Bernardo, et al. Enfermedades inflamatorias intestinales,27 de julio de 2021; (8): 1256-1262. doi.org/10.1093/ibd/izaa291. PMID:3316978.

Autores de la revisión:  Linares, M E.1; Bellicoso, M.2

Institución: 1 Hospital de Clínicas José de San Martín; 2 Inmunología Buenos Aires.

Co-editores: Casella, F; Gonzalez Sueyro, RC.

¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DEL TEMA?

  • Tradicionalmente, el método para detectar la displasia consistía en realizar biopsias aleatorias de los 4 cuadrantes del colon cada 10 cm utilizando endoscopios con definición estándar (DE).
  • Posteriormente, la incorporación de sistemas de alta definición (HD) mejoró la calidad de la visión, haciendo que la mayoría de la displasia sea visible y permite realizar sólo biopsias dirigidas de lesiones sospechosas
  • El consenso internacional SCENIC1 recomienda utilizar cromoendoscopia con colorante (CC) si se utilizan endoscopios con definición estándar o alta definición. Sin embargo, en este último  caso es  una recomendación débil, debido a escasa evidencia.
  • El papel de la cromoendoscopia virtual (CV) no está bien definido en el seguimiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), siendo la cromoendoscopia con imágenes de banda estrecha (NBI) la técnica virtual más estudiada.

RESUMEN

Objetivo primario:  comparar la tasa de detección de lesiones neoplásicas con CC en comparación con CV.

Objetivos secundarios: comparar el tiempo de duración de la colonoscopia con ambas técnicas;  y evaluar factores asociados a la detección de lesiones neoplásicas.

Pregunta PICO: P) pacientes con EII (EC o CU) que se realizan un Videocolonoscopia (VCC) de screening,  I) colonoscopia con CV , C) colonoscopia con CC, O) tasa de detección de lesiones neoplásicas.

Diseño: ensayo clínico, prospectivo, abierto, aleatorizado y unicéntrico

Lugar: Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

Fecha: estudios realizados entre marzo de 2018 y junio de 2019.

Sujetos: C. De inclusión: Pacientes con EII derivados para screening de carcinoma colorrectal (CCR) de acuerdo a las recomendaciones de las guías ECCO (European Crohn`s and Colitis Organisation)2, sin actividad de la enfermedad (CU: puntaje parcial de Mayo de 0 a 1; y en CD: el índice Harvey-Bradshaw <5 puntos). C. De Exclusión: CU con afectación sólo del recto (E1) al inicio de la EII, en los que se realizó la colonoscopia de cribado 8 años después del diagnóstico y en los que no hubo extensión proximal de la enfermedad. Pacientes sin preparación excelente de acuerdo a escala de Boston y aquellos con actividad endoscópica (Mayo Endoscópico  >1 o  [SES]-CD >4).

Aleatorización y asignación de la intervención: aleatorización consecutiva 1: 1 utilizando un generador de números aleatorios.

Intervención: En el grupo CV, se utilizaron endoscopios Pentax de alta definición. Desde el momento de la inserción del endoscopio se activó el iSCAN-1, y una vez alcanzado el ciego, se inició la retirada con una meticulosa evaluación de todos los segmentos del colon. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo operados altamente entrenado.

Comparador: En el grupo CC,  se utilizaron endoscopios Pentax de alta definición. Desde el momento de la inserción del endoscopio se inyectó índigo carmín al 0,03% en la mucosa del colon mediante un sistema de bomba de infusión. Una vez que se alcanzó el ciego, se realizó en retirada un examen exhaustivo de todos los segmentos del colon.  Cuando fue necesario, se realizó, coloración suplementaria de las áreas de la mucosa del colon que no estaban correctamente coloreadas. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo operado del grupo intervención (CV).

Medidas de Resultados:  Objetivo primario:  tasa de detección de lesiones neoplásica (adenomas esporádicos; adenomas con displasia de bajo grado, adenomas con displasia de alto grado o adenocarcinoma sobre mucosa inflamada). Objetivos secundarios: duración del examen con cada técnica y factores asociado a la detección de lesiones neoplásicas (del paciente y de la enfermedad).

Co-variables: edad, sexo, tipo de EII, tiempo de evolución de la enfermedad, extensión de la enfermedad en el colon (Clasificación de Montreal), historia familiar de primer grado de CCR y edad de aparición, antecedentes personales de colangitis esclerosarte primaria (PSC), antecedentes personales adenomas de colon y pólipos inflamatorios.

Calculo de tamaño muestral: Se realizó cálculo del tamaño muestral en base a una incidencia de neoplasia del 10% (similar a la descrita en estudios previos que utilizaron la CC). Asumiendo un poder del 80% (error de tipo beta: 0.2) y un alfa de 0.05; para obtener una diferencia de 3 veces en la detección de lesiones con cada técnica se determinó que serían necesarios incluir 67 pacientes por grupo (Total 134).

Consideraciones éticas: El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Universitario Central de Asturias. Todos los pacientes firmaron 2 formularios de consentimiento informado: uno específico del estudio y otro genérico para la colonoscopia de cribado.

Fuente de datos y análisis estadístico: las variables vinculadas al procedimiento fueron recogidas en el mismo procedimiento, las co-variables demográficas y clínicas, fueron tomadas de la base de datos de la Unidad de EII del centro o eventualmente de registros hospitalarios. Las variables numéricas se expresaron en medias con sus respectivo desvíos standard (SD) y se utilizó la prueba t de Student para estimar las diferencias entre los 2 grupos. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y se utilizó la prueba exacta de Fisher para estimar diferencias entre grupos. Para evaluar los factores asociados a la detección del evento de interés, se realizó una regresión lineal y logística (simple y múltiple). Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando se obtuvieron valores de P < 0,05.

Resultados Se incluyeron 129 pacientes: 67 en el grupo CC y 62 en el CV. Se detectaron un total de 28 lesiones (21,7%) en 24 pacientes, 15 en la CC (22,4%) y 13 en la CV (21%), sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (P = 1). En el análisis histológico, 9 fueron hiperplasias, 9 fueron adenomas y 10 fueron displasia de bajo grado. No se hallaron lesiones con displasia de alto grado ni adenocarcinomas. Considerando solamente las lesiones neoplásicas, se detectaron un total de 19 lesiones (14,7%), 12 en el grupo CC (17,9%) y 7 en el grupo CV (11,3%), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (P = 0,2)

La mediana de tiempo de duración del examen fue de 20 minutos  (rango intercuartil [IQR], 17–21) en el grupo CC y 15 minutos (IQR, 14–21) en el grupo CV  (P < 0,001). En términos de tiempo de retirada del colonoscopio desde el ciego, se obtuvo una mediana de 14 minutos (IQR, 12–15) en el grupo CC y 10 minutos (IQR, 8–15) en el grupo CV (P < 0,001;).

En el modelo de regresión para detectar factores asociados a la detección de lesiones neoplásicas, solo la edad demostró ser un factor predictor independiente asociado a la  detección de las misma en el modelo multivariable (OR: 1, 05 (IC95% 1,01-1,09).

Conclusiones: No se observaron diferencias en la tasa de detección de lesiones neoplásicas entre la CC y CV con iSCAN 1. El tiempo dedicado a la técnica con CV fue significativamente menor que con CC. La edad fue el único factor asociado independientemente a la presencia de lesiones neoplásicas.

Fortalezas

  • Diseño del estudio: ensayo clínico y aleatorizado, prospectivo.
  • Todas las endoscopias fueron realizadas por un solo endoscopista eliminando la posibilidad de elevada variabilidad inter-observador.

Limitaciones

  • No es posible generar conclusiones sobre la consistencia de los resultados en manos de endoscopistas no entrenados o variabilidad inter-observador ya que, todas las endoscopias fueron realizadas por un solo endoscopista entrenado.
  • Por no ser un  estudio de no inferioridad, no se puede concluir que CC y CV sean equivalentes (posible error de tipo beta).
  • Por la naturaleza de la intervención se trata de un estudio abierto (no hay ciegos).

NIVEL DE EVIDENCIA / CALIDAD DEL REPORTE

Nivel de Evidencia 3b (Centro de MBE de Oxford)3.

El artículo cumple con 20 de los 25 criterios propuestos por las guías CONSORT4 para el reporte de ensayos clínicos.

¿QUÉ CONOCIMIENTO NUEVO APORTA?

  • No se observó una diferencia significativa en la tasa de detección de lesiones neoplásicas en pacientes con EII que se sometieron a una colonoscopia entre CC con índigo carmín y CV con iSCAN-1. Futuros estudios deberán confirmar esta observación.
  • Al igual que en estudios previos, se observó que el tiempo de duración del examen fué más corto para CV.
  • La CV podría considerarse como una alternativa a la CC.

REFERENCIAS

  1. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al.; SCENIC Guideline Development Panel.SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015;148:639–651.
  2. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al.; European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European evidence-based consensus on diagnosis  and management of ulcerative colitis. Part 1: definitions, diagnosis, extraintestinal manifestations, pregnancy, cancer surveillance, surgery, and ileo-anal  pouch disorders. J Crohns Colitis. 2017;11:649–670.
  3. Centre for Evidence-based Medicine (CEBM)-Levels of Evidence (March 2009). Disponible enhttps://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-basedmedicine-levels-of-evidence-march-2009
  4. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallelgroup randomised trials. BMJ. 2010 Mar 23;340:c869. doi: 10.1136/bmj.c869.

MINI-BIO DE AUTORES

María Eugenia Linares: médica gastroenteróloga, sección enfermedad  inflamatoria intestinal  del servicio de gastroenterología del hospital de Clínicas  José de San Martin. Ex tesorera  SAGE, miembro actual de la subcomisión de docencia de SAGE y GADECCU.

Maricel Bellicoso: médica gastroenteróloga, con dedicación exclusiva a Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Actualmente gerente general de Inmunología Buenos Aires. Actual tesorera de la comisión directiva de SAGE, miembro de la sub-comisión de docencia de SAGE y miembro de la sub-comisión de docencia de GADECCU.

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Inteligencia Artificial ¿Podrá contribuir con la evaluación endoscópica y anatomopatológica habitual en pacientes con EII?

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Revisión de artículo: Artificial intelligence in gastrointestinal endoscopy for inflammatory bowel disease: a systematic review and new horizons.

Cita: Tontini, G. et al. Ther Adv Gastroenterol 2021, Vol. 14: 1–12 DOI: 10.1177/ 17562848211017730.

Autores de la revisión: Diaz, A.1; Novillo, A.1

Co-editores: Cassella, F ; Gonzalez Sueyro, RC

Institución: 1 Sanatorio 9 de julio. San Miguel de Tucumán.

¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DEL TEMA?

La inteligencia artificial (IA) está impulsando importantes transformaciones en la medicina, incluida la endoscopia digestiva. Puede evaluar una gran cantidad de datos morfométricos en tiempo real, revelando detalles que los médicos pueden pasar por alto y, por lo tanto, proporciona un diagnóstico endoscópico más preciso y objetivo. La IA se ha introducido recientemente a la investigación de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con aplicaciones que podrían tener el potencial de mejorar la práctica clínica y la endoscopia gastrointestinal.

RESUMEN

Objetivo: revisar las implicancias del uso de la IA en la endoscopia de la EII.

Diseño del estudio: Se realizó una revisión sistemática utilizando las metodologías del Instituto Joanna Briggs y la declaración PRISMA.

Fuentes de búsqueda: PubMed y Scopus.

Fecha de búsqueda: hasta el 2 de diciembre de 2020

Términos de búsqueda: inteligencia artificial, aprendizaje automático, asistido por computadora, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

Tipos de estudios incluidos: estudios de  casos  y controles o estudios de cohortes, informes de casos, informes de series de casos y estudios experimentales realizados en humanos con un diagnóstico establecido de EII y centrados en la endoscopia. Se excluyeron resúmenes y artículos de congresos publicados en formato corto. Para identificar publicaciones  adicionales,  se  realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los estudios incluidos, así como de revisiones, consensos o guías publicadas en 2015-2020.

Proceso de selección de  los  artículos:  Dos  investigadores independientes realizaron la selección de los artículos en forma independiente, excluyendo estudios irrelevantes y extrayendo datos relevantes de cada estudio elegible en hojas de cálculo diseñadas específicamente. Los artículos  elegibles  fueron  analizados  por  dos investigadores independientes que revisaron el texto completo basándose en la herramienta de evaluación y criterios del Joanna Briggs Institute. Se evaluó la calidad metodológica del estudio, el riesgo de sesgo de estudios individuales y  que  pudiera  afectar  a  la  evidencia acumulada. Los desacuerdos entre los investigadores se resolvieron mediante discusión. Se consultó a un tercer investigador independiente para resolver cualquier desacuerdo residual. Finalmente, un investigador proporcionó la lista final de registros elegibles y excluidos; y se diseño eel diagrama PRISMA.

Análisis: Los resultados cualitativos se presentan siguiendo un formato narrativo. No se realizaron análisis cuantitativos debido al tamaño de muestra y heterogeneidad de estudios.

Evaluación de riesgo de sesgos: no se reportan las herramientas para evaluar el riesgo de sesgo de los artículos individuales no de sesgo de publicación.

Resultados:

Se identificaron 398 estudios. Se incluyeron 18 y se excluyeron 380. 15 eran estudios transversales, 1 de cohorte retrospectivo,1 metaanálisis de estudios transversales y 1 informe de caso único. 11 fueron de colitis ulcerosa (CU), 5 de enfermedad de Crohn (EC) y 2 de ambas. Entre los estudios de cohortes, la calidad metodológica se consideró de moderada a muy alta y no se informó riesgo de sesgo relevante a nivel de los estudios individuales.

Los estudios permitieron identificar las principales áreas de investigación, las capacidades técnicas y el potencial clínico de diferentes aplicaciones de IA para la endoscopia de la EII, evaluando la actividad de la mucosa, la detección de neoplasias asociada a colitis y el uso potencial en el campo de la cápsula endoscópica (CE).

En cuanto a la actividad de la mucosa, la IA se evaluó por primera vez en un trabajo que evaluó la severidad endoscópica de acuerdo a una puntuación (de Matts) usando parámetros pictóricos del enrojecimiento de la mucosa. Esto se cuantificó a través de un sistema de diagnóstico asistido por computadora (DAC) que diferencio los grados de Matts con alta sensibilidad y especificidad. En otro trabajo se entrenó y evaluó una red neuronal convolucional (RNC) para identificar el Score Endoscópico de Mayo (SEM), mostrando alto nivel de rendimiento para identificar SEM 0 y 0-1 con áreas bajo a curva de 0,86 y 0,98 respectivamente. En otra investigación, se entrenó y validó una red neuronal profunda (RNP) para evaluar la actividad endoscópica a través del Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) e histológica a través del Score de Geboes. Los resultados mostraron una precisión del 90% y 93% para le detección de remisión endoscópica e histológica respectivamente con  un  coeficiente  de  correlación intraclase con endoscopistas y patólogos expertos de 0,917 y 0,859. Recientemente, se desarrolló la primera escala de puntuación independiente de operador (puntuación de densidad roja), que se calcula mediante un algoritmo informático. Los resultados preliminares encontraron una correlación significativa con la actividad endoscópica (SEM y UCESI) e histológica (índice de Robarts). También se ha evaluado la IA en dos ensayos controlados y aleatorizados para superar la variabilidad interobservador, que puede afectar la lectura endoscópica central, antes y después del tratamiento. En uno de ellos se desarrolló un sistema RNC para evaluar actividad de la mucosa de acuerdo con SEM (κ=0,844) y UCEIS (κ=0,855). En otro ensayo, la RNC fue entrenada para excluir automáticamente fotogramas de video no informativo, y funcionó bien en la puntuación automatizada de alta resolución (κ=0.84) pero tuvo un rendimiento inferior cuando se realizó en una cohorte externa de pacientes (κ=0,59). Recientemente, se exploró el potencial de la Endomicroscopia confocal (EMC) impulsado por IA. Se obtuvo una excelente precisión para el diagnóstico de EII (100% de sensibilidad y especificidad); y un 92% de sensibilidad 91% de especificidad para la diferenciación entre CU y EC. También se desarrolló, el primer sistema DAC que predice inflamación microscópica in vivo con una precisión del 91%. Y, más recientemente, se describió un algoritmo de DAC para evaluar imágenes obtenidas con un endoscopio que permite visualizar características arquitectónicas de la mucosa que también ha demostrado alta precisión (86%). En cuanto a las neoplasias asociadas a colitis, se ha reportado el primer caso de detección asistida por IA. En otro estudio, dos lesiones planas con displasia de bajo grado fueron claramente detectadas por un sistema basado en IA para la detección de pólipos.

En el campo de la capsula endoscópica (CE), un número creciente de estudios abordaron el potencial de la IA. En una revisión sistemática con metaanálisis, se evaluó su capacidad para diagnosticar úlceras y / o hemorragias en pacientes con y sin EII. La precisión global de este sistema fue de 95,4%. Específicamente en el ámbito de las EII, se desarrolló un sistema basado en un filtrado adaptativo híbrido y lacunaridad diferencial para describir y detectar lesiones en EC. La precisión en función de la gravedad fue de 81,2% en lesiones leves y el 93,8% en lesiones graves. Más Recientemente se exploró el uso de una RNC en la detección y clasificación automatizadas de úlceras y estenosis de EC la cual tuvo gran precisión y AUC altas. En otro estudio, se entrenó y desarrolló un sistema de RNC para detectar estenosis y úlceras, logrando altas áreas bajo la curva (ABC) para diferenciar entre estenosis y úlceras; estenosis y mucosa normal: y estenosis de ulceras leves, moderadas y graves. Otro estudio, determinó la precisión de una RNC en la clasificación de la gravedad de las úlceras. La concordancia interobservador entre lectores humanos fue del 76% al evaluar úlceras leves versus graves, 40% entre leves e intermedias y 36% entre intermedias y graves. La concordancia entre IA y expertos en capsula alcanzó el 91% al discriminar entre úlceras leves y graves. Se redujo a 65% al comparar úlceras leves versus intermedias, y 79% entre intermedias y severas.

Fortalezas

  • Primera revisión sistemática que aborda el desarrollo de la IA en el campo de la endoscopía de la EII

Limitaciones

  • Número relativamente pequeño de estudios, observacionales y en su mayoría con un diseño transversal, realizados en un entorno preclínico.
  • Los estudios incluidos tenían objetivos, diseños y criterios de valoración heterogéneos. Esto dificultó la comparación directa, la evaluación agregada o el metaanñalisis.
  • Todos los estudios mostraron resultados positivos, lo que puede sugerir un sesgo de publicación

NIVEL DE EVIDENCIA / CALIDAD DEL REPORTE

Nivel de Evidencia 3 a  (Centro de MBE de Oxford).2

El artículo cumple 18 de los 27 criterios expuestos en las guías PRISMA 20203 para revisiones sistemáticas.

¿QUÉ CONOCIMIENTO NUEVO APORTA?

  • La endoscopia asistida por IA en la EII es un campo de investigación en rápido crecimiento.
  • Actualmente varios sistemas de IA se han aplicado a la endoscopia por EII enfocándose fundamentalmente en la actividad de la mucosa y en la lectura de la cápsula endoscópica con resultados muy prometedores.
  • En los próximos años, luego de la validación adecuada en ensayos prospectivos multicéntricos y entornos clínicos de la  vida  real, la  evaluación  automatizada  podría convertirse gradualmente  en  un  nuevo estándar  de diagnóstico que se integrará con la experiencia del Endoscopista y patólogo

REFERENCIAS

  1. Tontini, G. et al.: Artificial intelligence in gastrointestinal endoscopy for inflammatory bowel disease: a systematic review and new horizons. Ther Adv Gastroenterol 2021.
  2. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http:/ www.cebm.net/index.aspx?o=5653
  3. Page M. et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372 :n71 doi:10.1136/bmj.n71.

MINI-BIO DE AUTORES

Abel Novillo: médico gastroenterólogo y endoscopista. Director del Centro de investigación clínico y epidemiológico (CICE) 9 de julio. Actual vicepresidente del Grupo Argentino de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GADECCU).

Andrea Diaz: médica cirujana general y endoscopista. Actual Jefa de Residentes de Gastroenterología del Sanatorio 9 de Julio de San Miguel de Tucumán.

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INFLIXIMAB: un viejo conocido… pero renovado

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Revisión crítica del artículo: Schreiber S, wt al. Randomized Controlled Trial: Subcutaneous vs Intravenous Infliximab CT-P13 Maintenance in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2021 Jun;160(7):2340-2353.
doi: 10.1053/j.gastro.2021.02.068. PMID: 33676969.
Autores de la revisión: Astrid Rausch1 e Ignacio Zubiaurre1.
Co-editores: Federico Cassella, Ramiro Gonzalez Sueyro Institución: Hospital Britanico de Buenos Aires1.

¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DEL TEMA?

  • La llegada del Infliximab revolucionó el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) en 2002. Su aplicación es endovenosa (EV) con infusiones cada 8 semanas como mantenimiento. Esto implica que el paciente deba concurrir a un centro de infusión para su tratamiento, requiere personal de enfermería entrenado y recursos edilicios especiales.
  • En 2015 se aprueba el primer biosimilar de infliximab (CT-P13) con un costo reducido y ampliando el acceso al tratamiento de los pacientes con EII. El CT-P13 subcutáneo (SC) fue aprobado por la Agencia Europea de medicamentos (EMA) para todas sus indicaciones, pero aún no se encuentra comercializado en Argentina1.

RESUMEN

Objetivo: Demostrar la no-inferioridad de los niveles séricos en valle de CT-P13 administrado en forma SC en comparación con la administración EV en semana 22 (S22) de tratamiento luego de inducción EV habitual.
Pregunta PICO: Población: Pacientes con Colitis Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC) con actividad moderada a severa que recibieron inducción EV con CT-P13.
Intervención: CT-P13 SC. Comparador: CT-P13 EV. Outcomes/desenlace: niveles séricos en valle de CT-P13 en S22.
Diseño: Estudio abierto, multicéntrico, aleatorizado y controlado de grupos paralelos, fase 1.
Lugar: 50 centros en 15 países entre marzo de 2018 y enero 2020.
Sujetos: Criterios de inclusión (se describen los mas relevantes): Hombres o mujeres de 18-75 años con diagnóstico de CU o EC activa, moderada a severa (Score de Mayo: 6-12; y sub-score endoscópico ≥2 para CU; CDAI: 220-450 y SES-CD ≥6 ó proteína C reactiva (PCR)>0,5mg/dl ó Calprotectina >100 mcg/g para EC), de ≥3 meses de evolución, refractarios a tratamiento convencional (corticoides, inmunomoduladores o 5-ASA). Criterios de Exclusión (se describen los mas relevantes): uso previo de biológicos; antecedente de enfermedades neoplásicas en los últimos 5 años; insuficiencia cardíaca congestiva; fístulas entero-vesicales, entero-retroperitoneales, entero-cutáneas, entero-vaginales en los últimos 6 meses.

Figura 1. Diseño del Estudio

Aleatorización y asignación de la intervención: por bloques de número no revelado y estratificada (según uso previo de inmunomoduladores, respuesta clínica a la semana 6, actividad de la enfermedad, peso corporal y tipo de enfermedad); y asignación a través de una página web, en semana 6.
Intervención: CT-P13 120 mg SC en pacientes de menos de 80 kg de peso y 240 mg en pacientes de más de 80 kg de peso, cada 2 semanas a partir de inducción EV completa en S6.
Comparador: CT-P13 5 mg/kg EV cada 8 semanas a partir de S6.
Medidas de Resultados: Objetivo primario: La concentración sérica en valle de CT-P13 SC (no inferioridad) vs CT-P13 EV previo a la dosis de S22.
Objetivos secundarios: niveles séricos en valle objetivos de CT-P13 (>5 mcg/ml) previos a las aplicaciones (exploratorio), respuesta clínica, remisión clínica, respuesta endoscópica, remisión endoscópica, curación mucosa, calidad de vida (SIBDQ), tasa de eventos adversos e Inmunogenicidad (anticuerpos anti droga) en S30 y S54. Co-variables: edad, sexo, raza, etnia, altura, peso, IMC, tiempo al diagnóstico, PCR, calprotectina, tratamiento concomitante con inmunomoduladores/corticoides, respuesta clínica a la S6 (inducción completa), peso en S6 (≥80 o <80 kg).
Cálculo de tamaño muestral: Para el objetivo primario se determinó un tamaño de muestra de 104 pacientes (52 por rama) para proporcionar un poder del 90% para demostrar la no inferioridad de CT-P13 SC frente a CT-P13 IV con intervalo de confianza unilateral del 95% para la relación media geométrica de mínimos cuadrados de niveles séricos en valle en S22. Se determinó un margen de no inferioridad del 80%, un nivel alfa unilateral del 5%, un índice esperado de 1.3 y un coeficiente de variación porcentual del 100%. Considerando una tasa de abandono del 20%, se estimó la necesidad de incluir 130 pacientes. Consideraciones éticas: Solicitud de consentimiento informado escrito, aprobación de comités de ética. Recogida de datos y análisis estadístico: Adecuadamente descriptos en el protocolo. Resultados: Se aleatorizaron 131 pacientes (66 rama SC y 65 en la rama EV). Las características basales en ambos grupos fueron similares. La media de niveles de droga en valle en S22 fue mayor en el grupo CT-P13 SC (21,45; DS:9,86 μg/mL) que en el grupo CT-P13 IV (2,93; DS:2,62 μg/mL). Mediante el análisis de covarianza, la razón de mínimos cuadrados geométricos (IC del 90%) fue 1154,17% (786,37-1694,00), observándose que el límite inferior del IC del 90% superó el 80% sobre la administración EV, cumpliendo así el resultado primario de no inferioridad de la forma SC. La media de niveles de droga en valle en S22 superó el objetivo terapéutico de 5 μg/mL para los pacientes que recibieron CT-P13 SC 120 o 240 mg, pero esto estuvo por debajo del umbral para los pacientes que recibieron CT-P13 IV.

Figura 2. Resultados (objetivo primario)

En los pacientes con CU, la tasa de respuesta clínica en S30 fue de 86,8% para CT-P13 SC y de 74,4% para CT-P13 EV (p=0,2501); y las tasas de remisión clínica 60,5% y 38,5% respectivamente (p= 0.0694). EL 47,4% de los pacientes en la rama CT-P13 SC y el 30,8% en CT-P13 IV lograron la curación mucosa (p = 0,1646). En los pacientes con EC, la tasa de respuesta clínica en S30 fue de 67,8% para CT-p13 SC y de 64% para CT-P13 EV (p=ns); y las tasas de remisión clínica 64,3% y 56% respectivamente (p= ns). La proporción de pacientes que lograron respuesta endoscópica en la S22 fue de 78,6% para CR-P13 SC vs 42,9% para EV ; y de remisión endoscópica 35,7% vs 14,3% respectivamente (p= 0 .6126). Se observaron niveles similares de mejora en las puntuaciones medias en el SIBDQ en ambos brazos en S30. En S22, 31,8% de los pacientes en rama SC desarrollaron anticuerpos anti droga (AAD) y 49,2% en la rama EV (p=0,0510). Hasta S30, 57.6% y 49.2% de los pacientes presentaron eventos adversos (EA) en la rama CT-P13 SC y CT-P13 EV respectivamente (p= 0,3833); y los EA relacionados con el fármaco fueron de 33,3% para la rama SC y 23,1% para la rama EV (p = 0,2448). Sólo 3,0% y 6,2% pacientes en las ramas CT-P13 SC y CT-P13 EV presentaron EA graves (p= 0,4403). El 4,6% de los pacientes en el grupo CT-P13 IV informaron eventos adversos que llevaron a la interrupción del fármaco del estudio. No se informaron muertes durante el estudio.

FORTALEZAS

  • Estudio multicéntrico.
  • Estudio aleatorizado y controlado.
  • Los resultados endoscópicos tuvieron lectura central.
  • Desenlace primario objetivo con poco riesgo de sesgo a pesar de no ser un estudio ciego.

LIMITACIONES

  • Al ser un estudio abierto, podrían sufrir sesgos los resultados en los desenlaces clínicos.
  • Número pequeño de pacientes para lograr resultados concluyentes en los objetivos secundarios clínicos y de inmunogenicidad (bajo poder).

NIVEL DE EVIDENCIA /CALIDAD DEL REPORTE

El estudio cumple con 20 de los 22 items propuesto por la guías CONSORT2 para ensayo clínicos de no inferioridad. El estudio aporta un nivel de Evidencia 1b (Centro de MBE de Oxford3).

¿QUÉ CONOCIMIENTO NUEVO APORTA?

  • Luego de una inducción endovenosa en semana 0 y 2, la aplicación de infliximab subcutáneo en el mantenimiento de pacientes con CU y EC moderada a severa naïve de biológicos, mantuvo niveles séricos de droga comparables a su aplicación endovenosa.
  • La seguridad y eficacia fueron comparables entre ambos grupos, aunque el estudio probablemente no tenga poder suficiente para hallar diferencias en estos desenlaces.

REFERENCIAS

(1) European Medicines Agency. Extension of indication variation assessment report: Remsima. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation- report/remsima-h-c-2576-ii-0082-epar-assessment-eport-variation_en.pdf; 2020. Accessed February 17, 2021; 2020.
(2) Piaggio, Gilda et al. “Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: an extension of the CONSORT statement.” JAMA vol. 295,10 (2006): 1152-60. doi:10.1001/jama.295.10.1152.
(3) Centre for Evidence-based Medicine (CEBM)-Levels of Evidence (March 2009). Disponible en https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/o xford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evide nce-march-2009

MINI-BIO DE AUTORES

Ignacio Zubiaurre. Médico gastroenterólogo. Jefe de Servicio de Gastroenterología y miembro de la Unidad Multidisciplinaria de Enfermedades Inflamatorias Intestinales del Hospital Británico de Buenos Aires. Ex-secretario y actual miembro de GADECCU.

Astrid Rausch. Médica gastroenteróloga. Miembro de la Unidad Multidisciplinaria de Enfermedades Inflamatorias Intestinales del Hospital Británico de Buenos Aires. Miembro de la subcomisión de Comunicación de GADECCU. Co-coordinadora de Proyecto Echo EII Argentina.

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Curcumina ¿un condimento que mejora a los pacientes con colitis ulcerosa?

en

Revisión crítica del artículo: “The effect of curcumin supplementation on clinical outcomes and inflammatory markers in patients with ulcerative colitis”
Cita: Sadeghi N, et al Phytother Res. 2020 May;34(5):1123-1133. doi: 10.1002/ptr.6581. Epub 2019 Dec4. PMID: 31802559.
Autores de la revisión: Cassella, F.1; Gonzalez Sueyro, R.2
Institución: 1 Sanatorio Güemes; 2Hospital Italiano de Buenos Aires

¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DEL TEMA?

  • La curcumina es una especie india que se ha utilizado ampliamente en la medicina tradicional asiática para tratar las afecciones inflamatorias1.
  • Recientemente, se ha observado una tendencia creciente en la aplicación de la curcumina debido a sus importantes propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.
  • Estudios in vitro han evidenciado efectos antiinflamatorios de la curcumina en células gastrointestinales humanas y estudios en animales muestran una mejoría de la colitis experimental2.

RESUMEN

Objetivo: determinar los efectos de la suplementación con curcumina en los biomarcadores inflamatorios, resultados clínicos y calidad de vida en pacientes con Colitis Ulcerosa (CU)
Pregunta PICO: P: Paciente con diagnóstico de CU leve a moderada /I: tratamiento con curcumina / C: tratamiento con placebo /O: mejoría y remisión clínica.
Diseño: ensayo clínico, aleatorizado, randomizado, controlado y doble ciego.
Lugar: Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Imam Khomeini ( Ahvaz, Irán) de enero a septiembre de 2018
Sujetos: C. De inclusión: pacientes con CU de 18 a 70 años, con síntomas de CU activa leve a moderada (5 ≤ Índice simple de actividad clínica de colitis [SCCAI] ≤ 12 puntuación) y sin antecedentes de enfermedades crónicas (diabetes, hipotiroidismo e hipertiroidismo, enfermedades hepáticas, renales y cardiovasculares, síndrome de ovario poliquístico y síndrome de Cushing), que no estén en tratamiento anti-TNFα, anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Randomización y asignación de la intervención: la randomización fue a través de una página web. La asignación de la intervención a través de frascos rotulados como A y B lo cual puede haber sufrido sesgos de selección.
Intervención: 1500 mg ( 3 comprimido diarios) de curcumina vía oral.
Comparador: Placebo ( 3 comprimido diarios)

Medidas de Resultados:

Objetivo Primario: mejoría clínica (caída en la puntuación de SCCAI ≥3 puntos) en la semana 8.
Objetivos Secundarios: tasa de remisión clínica (SCCAI ≤ 2) descenso de eritrosedimentación (ESD), TNF-α, proteína C reactiva (PCR) y aumento de la puntuación en cuestionario de calidad de vida (IBDQ-9) a la semana 8.
Co-variables: edad, género, etnia, situación económica, nivel educativo, duración de la enfermedad, extensión de la enfermedad, tratamientos concomitantes, índice de actividad física, ingresos dietarios, hemoglobina, peso, y BMI.
Calculo de tamaño muestral: suponiendo una respuesta clínica de 65,3 y 12,5% en el grupo curcumina y placebo, respectivamente. Considerando un valor p significativo de 0.05 y un poder del 99%, el tamaño de la muestra se calculó como 27 para cada grupo. Al considerar el 30% de abandonos durante el estudio, se calculo un n=35 para cada rama.
Consideraciones éticas: Aprobación de Comité de ética. Solicitud de consentimiento informado escrito.
Fuente de datos y análisis estadístico: Se describe detalladamente los métodos de recogida de datos en el protocolo. Se realizó un análisis por protocolo y con intención de tratar. Se realizó un análisis pareado de ambos grupos para evaluar la significancia estadística de los scores antes y después de la intervención.
Resultados: (únicamente se expresan resultado de análisis con intención de tratar): 83,9% de los pacientes con curcumina y el 43,8% del grupo placebo alcanzaron la remisión clínica (p = 0,001). Se observó una mejoría clínica del 93,5 y el 59,4% del grupo curcumina y placebo, respectivamente (p <0,001).Las puntuaciones medias de SCCAI disminuyeron en ambos grupos a las 8 semanas (p = .001). La diferencia media de los cambios de SCCAI entre los dos grupos fue mayor en el grupo de curcumina y los resultados siguieron siendo significativos después de ajustar el valor de la línea de base (p = .001). La diferencia media de la puntuación IBDQ-9 aumentó significativamente en el grupo de curcumina en comparación con el grupo de placebo (p = 0,006), pero esta diferencia no fue significativa después del ajuste de los valores de referencia (p=0,08). En el grupo de curcumina, los valores de ESD disminuyeron significativamente al final de la octava semana en comparación con el comienzo del estudio (p = .02), mientras que en el grupo de placebo no (p = .08). La suplementación con curcumina indujo una reducción significativa en la PCR después de 8 semanas (p= .001), mientras que no se observó una disminución significativa en el grupo de placebo (p=0,82). La disminución de la PCR fue significativamente mayor en el grupo de curcumina (p= .01). No se observaron diferencias significativas entre o dentro de los dos grupos antes y después de la intervención en los valores de TNF-α. Solo un paciente que recibió curcumina desarrolló una reacción alérgica cutánea, con reflujo y dispepsia.
Conclusiones: En paciente con CU leve a moderada que no están en tratamiento con biológicos, la suplementación con 1.500 mg de curcumina diarios durante 8 semanas disminuyó la puntuación SCCAI, los niveles de PCR y ESR, mientras que aumentó la calidad de vida de los pacientes niveles de PCR y ESR, mientras que aumentó la calidad de vida de los pacientes (IBDQ-9).

FORTALEZAS

  • Tipo de diseño: ensayo clínico.
  • Controlado (grupo control)
  • Doble ciego
  • Evalúa calidad de vida dentro de los resultados

LIMITACIONES

  • La asignación de la intervención puede haber sufrido sesgos.
  • Conclusiones solo aplicables a pacientes que no reciben biológicos.
  • Corto seguimiento (8 semanas) que no permite conocer efectos adversos a largo plazo ni eficacia como tratamiento de mantenimiento.
  • No considera la mejoría o curación mucosa como variables de resultado.

NIVEL DE EVIDENCIA /CALIDAD DEL REPORTE

Nivel de Evidencia 1b4 (Centro de MBE de Oxford).
El artículo cumple 22 de los 25 (criterios propuestos por las guías CONSORT3 para el reporte de ensayos clínicos. No queda claro en el reporte el modo de asignación de la intervención, lo cual podría haber generado algún sesgo de selección.

¿QUÉ CONOCIMIENTO NUEVO APORTA?

En pacientes con CU leve a moderas, la curcumina en dosis de 1,5 gramos por día por 8 semanas es eficaz para:

  • inducir la remisión
  • producir una mejoría clínica
  • mejorar la calidad de vida
  • disminuir los valores de ESD y PCR

REFERENCIAS

[1] Priyadarsini, K. I. (2014). The chemistry of curcumin: from extraction to therapeutic agent. Molecules, 19(12), 20091–20112.
[2] Sreedhar, R., Arumugam, S., Thandavarayan, R. A., Karuppagounder, V., & Watanabe, K. (2016). Curcumin as a therapeutic agent in the chemoprevention of inflammatory bowel disease. Drug Discovery Today, 21(5), 843–849.
[3] Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010 Mar 23;340:c869. doi: 10.1136/bmj.c869.
[4] Centre for Evidence-based Medicine (CEBM)-Levels of Evidence (March 2009). Disponible en https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/o xford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evide nce-march-2009

MINI-BIO DE AUTORES

Federico Cassella es médico gastroenterólogo, endoscopista y Subdirector de la carrera de especialista Gastroenterología UBA, Sede Fundación Sanatorio Güemes (Buenos Aires). Ex Vocal Comisión Directiva Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Actual miembro de la sub-comisión de Comunicación SAGE.

Ramiro Gonzalez Sueyro es médico gastroenterólogo y endoscopista del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Forma partes del grupo de enfermedades inflamatorios intestinales de HIBA. Actual vocal de la comisión directiva de GADECCU, miembro de la sub-comisión de investigación y de la sub-comisión de comunicación. Miembro de la sub-comisión de investigación de SAGE.

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